Атлантоаксиальная нестабильность. Современный взгляд на проблему
Список сокращений: С1–С2 – атлантоаксиальный сустав; ААН – атлантоаксиальная нестабильность; С1 – атлант (первый шейный позвонок); С2 – эпистрофей (второй шейный позвонок); НПВС – нестероидные противовоспалительные средства; ГКС – глюкокортикостероиды.
ААН у собак впервые была описана в 1967 году. Данная патология в основном встречается у молодых собак карликовых пород (чихуахуа, йорк, той-терьер, шпиц), но также может встречаться у более крупных пород и даже у кошек 1. Обычный возрастной интервал возникновения этой болезни – от 4 месяцев до 2 лет. Данная патология чаще всего является результатом врожденного порока развития позвонков С1, С2 и соединяющих их связок.
В онтогенезе эпистрофея есть семь центров оссификации, при этом его зуб состоит из двух таких центров. Краниальный центр возникает в атланте, а каудальный – в эпистрофее. Слияние центров оссификации происходит в 4-месячном возрасте. Основные причины возникновения ААН – это дисплазия, гипоплазия или аплазия зуба эпистрофея (32 %), а также недоразвитие внутренних связок С1–С2 (в основном поперечной связки атланта) (рис. 1) 2. Также причинами данной патологии могут быть травмы.
Джек Рассел терьера щенки 1,5 месяца
Клинические признаки
Основной клинический признак ААН – боль в шее различной интенсивности – встречается в 55–73 % случаев (Cerda-Gonzalez & Dewey, 2010; Parent, 2010). Боль может быть как периодической, слабовыраженной, проявляющейся в периоды каких-либо специфичных движений, так и высокой интенсивности, сопровождающейся явной вокализацией, опущением головы, осторожными и минимальными движениями телом.
Неврологический дефицит также может иметь различную степень тяжести: от легкой атаксии при движении, которая может выражаться в виде слабости в передних и задних конечностях, до умеренного и в редких случаях выраженного тетрапареза. В исключительных случаях может иметь место предкоматозное и коматозное состояние (рис. 3).
Могут встречаться асимметричные симптомы поражения спинного мозга (смещение эпистрофея может происходить не только в дорсовентральном, но и в боковом направлении). Развитие симптомов может быть как острым, так и хронически прогрессирующим. У карликовых пород собак с наличием дефектов развития соединения С1–С2 острые симптомы болезни могут возникнуть при незначительных травмах (прыжок с дивана, внезапное выпрыгивание из рук владельца и др.) Большинство владельцев представителей мини-пород с данной патологией обращаются в клинику до полуторагодовалого возраста своих питомцев.
Визуальная диагностика
ААН нужно подозревать у всех карликовых пород собак с болевым симптомом, ригидностью шейного отдела и наличием атаксии даже в возрасте старше 2 лет. Дифференциальными диагнозами у данных пациентов могут быть Киари-подобная мальформация, атлантоокципитальное перекрытие, дорсальная компрессия С1–С2 (впадина Дьюи), сирингомиелия, арахноидальная киста, травма, межпозвоночная грыжа (до 1,5 лет маловероятна 3)
Питомник «Рабочие собаки», щенки джек рассела терьера 3,5 месяца. Первое знакомство с поросёнком.
Обзорные рентгенографические снимки в боковой проекции могут показать наличие нестабильности С1–С2 (рис. 4). Иногда во время рентгенографии необходимо осторожно согнуть голову пациенту. Чувствительность рентгенографического метода составляет 56 % (Plessas & Volk, 2014).
Пренебрегать этим простым и доступным исследованием не стоит, особенно если уже на первичном осмотре возникает предположение о наличии ААН, кроме того, это поможет избежать случайного ухудшения состояния пациента в результате неаккуратного обращения с ним в дальнейшем. Седацию перед Rg-снимком проводить нужно с большой осторожностью.
Из-за расслабления шейных мышц может усугубиться компрессия спинного мозга, однако, если в этом есть необходимость, лучше воспользоваться более точными методами диагностики, такими как КТ или МРТ. КТ имеет высокую чувствительность обнаружения различных костных патологий. Также данный метод хорошо выявляет изменения расположения костных структур/имплантатов (атлантоокципитальное перекрытие, ААН, мальформация и неполная оссификация позвонков). Чувствительность метода – 94 %. (Rylander & Robles, 2007; Cerda-Gonzalez & Dewey, 2010; Parry, Upjohn et al., 2010) (рис. 5).
Предпочтение отдается методу МРТ, являющемуся золотым стандартом для исследования нервной системы (рис. 6). Он может показать не только место компрессии, но и вторичные изменения нервной ткани (Westworth & Sturges, 2010; Middleton, Hillmann et al., 2012).
Лечение
Целью лечения ААН является стабилизация С1–С2 позвонков. Существует консервативное и хирургическое лечение. Последнее является предпочтительным. Отмечена прямая зависимость между скоростью, полнотой восстановления неврологических функций и быстротой обращения в клинику при развитии ААН 4.
Консервативное лечение приемлемо в случаях очень раннего возраста пациента (до 4 месяцев), когда владелец отказывается от операции, также этот вариант лечения можно рассматривать в случаях наличия легких и периодических болевых симптомов. Консервативное лечение направлено на строгое ограничение подвижности головы (наложение корсета, который должен начинаться от середины головы и заканчиваться в области каудальной трети грудного отдела ) в течение 1,5–2 месяцев» (рис. 7). Также необходимо назначение НПВС/стероидов.
Смысл данного метода состоит в том, что в течение 1,5–2 месяцев в нестабильном суставе С1–С2 развивается рубцовая ткань, способная в дальнейшем поддерживать это соединение и предотвращать компрессию спинного мозга. В исследовании 19 собак (период наблюдения – 12 месяцев) данный метод показал 62 % положительных результатов.
Собаки, которые не ответили на терапию, погибли или были эутаназированы. Таким образом, смертность составила 38 % 5. Возможные осложнения при использовании данной методики: язва роговицы, пролежни в местах контакта корсета с кожей, влажные дерматиты под корсетом (плохая вентиляция, попадание еды за корсет), наружный отит, аспирационная пневмония (связана с трудностью глотания в положении постоянной фиксации головы и шеи, также может присутствовать слабость гортани и глотки). В исследовании авторов Havig и Cornell частота осложнений составила 44 % (Havig, Cornell et al., 2005). Недостаток данной методики – высокая частота рецидивов.
Хирургическое лечение показано при рецидиве после консервативного лечения и при умеренной и тяжелой симптоматике проявления болезни.
Существует два вида фиксации С1–С2: дорсальный и вентральный методы.
Дорсальный метод заключается в дорсальном доступе к С1–С2 и проведении репозиции и фиксации с помощью ортопедической проволоки/полипропиленовой нити за дугу С1 и гребень С2 (рис. 8). После этого накладывают такой же корсет, как при консервативном лечении, на 1–1,5 месяца. Метод был описан в 1967 году доктором Geary (Geary, Oliver et al., 1967).
Достоинством этой методики является относительная простота ее выполнения, однако имплантаты часто оказываются значительно плотнее, чем кость дуги атланта, в результате чего возникают многочисленные рецидивы. Также из-за специфического расположения пациента на хирургическом столе (стернальное положение с подкладкой валика под вентральную часть шеи и сгибание головы) создается ятрогенная компрессия спинного мозга, что может значительно усугублять витальные функции пациента вплоть до его гибели. Данная техника не устраняет вращательных движений и сдвигающих сил, которые продолжают действовать в С1–С2 соединении 8. Осложнения, связанные с миграцией/переломом имплантатов или кости при использовании дорсальной методики, составляют 35–57 % 6, 7. Успешность метода колеблется между 29 и 75 %. Смертность может в среднем составлять 25 %. (Beaver, Ellison et al., 2000).
Вентральный метод имеет две модификации. Первая методика – установка трансартикулярных имплантатов (спицы/винты) с цементом или без него (цемент лучше использовать с антибиотиком). Метод был описан докторами Sorjonen и Shires (Sorjonen & Shires, 1981). Положительные результаты регистрировали в 71 % случаев (44–90 %) (Beaver, Ellison et al., 2000) (рис. 9).
Вторая методика – установка множества имплантатов (спицы/винты) в С1–С2, включая трансартикулярное проведение и укладку костного цемента (Schulz, Waldron et al., 1997). Положительные результаты были достигнуты в среднем у 87–90 % пациентов (рис. 10). При этом смертность составляла до 10 % случаев (Aikawa, Shibata et al., 2014).
Обязательным элементом любой из вентральных техник является удаление хряща с суставных поверхностей С1–С2 и перенос губчатой кости для создания артродеза на этом уровне. Удаление хряща осуществляют скальпелем, кюреткой или бором. При работе бором необходимо следить за тем, чтобы не убрать слишком много кости.
Губчатую кость чаще всего берут из проксимальной части плеча, так как эту область легко включить в операционное поле. В качестве цемента можно использовать стоматологический акрил, но нужно быть уверенным в высокой стерильности проведения операции (рис. 11).
Этапы вентральной стабилизации С1–С2 с использованием техники множественной фиксации показаны на рис. 13-17.
Источник: spbvet.info
Недокус у собаки
Одной из самых больших неприятностей, безоговорочно отправляющих щенка в плембрак, является серьезное нарушение прикуса. Их несколько, сегодня хочу подробно остановиться на недокусе, причинах его возникновения, прогнозах и методах исправления.
Итак, недокус у собаки — это ситуация, когда нижняя челюсть по каким-то причинам короче верхней. В результате зубы нижней челюсти отходят назад от зубов верхней. От величины отхода зависят и прогнозы. Если зазор более одного сантиметра, то вероятность того, что зубы, а особенно клыки нижней челюсти будут травмировать небо верхней челюсти достаточно высока. Недокус это всегда порок!
Нет ни одной породы, в которой перекус допустим!
По убеждению большинства исследователей, причина нарушения прикуса кроется в генетической предрасположенности. То есть передается по наследству от родителей. Такое случается в девяноста процентов случаев. Реже, в неправильном формировании прикуса виноват сам хозяин или заводчик.
Задержка роста нижней челюсти может быть вызвана серьезным недостатком в рационе питательных веществ, микроэлементов и витаминов. Попросту говоря, значительным недокормом. Инфекционные заболевания в период смены зубов, также грозят вызвать задержку развития и роста костей и привести к недокусу.
Диагностировать недокус со стопроцентной вероятностью можно только после смены всех зубов у собаки. К шести-семи месяцам у собак мелких и средних пород и к году у крупных и гигантских. Случается и так, что имеющийся незначительный недокус исправляется сам, без всякого вмешательства извне. Но это только в том случае, если проблема с прикусом не обусловлена генетически.
Что делать, если заметили недокус у щенка? В сети существует много советов и рекомендаций по поводу того, как исправить недокус при помощи массажа и игр в «перетяжки». По этому поводу могу сказать только одно — я ни разу не встречала собак со значительным недокусом, у которых бы удалось исправить прикус при помощи рекомендуемых методов.
Хозяева, утверждающие, что метод помог, скорее всего ошибаются и зубы «встали» бы сами, нужно было немного подождать. Что заложено генетически — то и вырастет. Игра в «перетяжки» с маленьким щенком может только усугубить ситуацию, спровоцировав нарушение рядности зубов.
Еще раз повторюсь, до полной смены зубов ничего предпринимать не надо. Если только молочные клыки нижней челюсти не травмируют небо. Если травмируют — необходимо откусить кончик клыка плоскозубцами, что можно сделать в домашних условиях или обратиться к ветеринару, который сделает это за вас. Процедура безболезненная и делается без применения наркоза и обезболивающих препаратов.
Уделяйте особое внимание рациону щенка, обеспечивая поступление в организм всех необходимых для правильного развития веществ. Своевременно, до начала смены зубов, поставьте все профилактические прививки. В этом случае вы с большой вероятностью избежите неприятностей с зубами и полностью исключите случаи, когда нарушение прикуса щенка происходит по вине владельца.
Теперь о влиянии недокуса на здоровье собаки. При недокусе со значительным отходом (1 см и более) собака не имеет возможности нормально пережевывать твердую пищу, что приводит к травмированию слизистой оболочки ротовой полости и нарушениям со стороны пищеварительной системы. Чтобы избежать этих проблем, пищу следует давать кашицеобразной консистенции.
Сухой корм — размоченным, мясо — нарезанным, овощи — натертыми на крупной терке. При недокусе с незначительным отходом (менее 1 см), такие меры предосторожности не нужны. При недокусе, с нарушением замка клыков, требуется вмешательство стоматолога. Обычно, ставятся скобки, которые работают по принципу человеческих брекетов — ставят клыки на место.
Собака с недокусом, как и с другими вариантами нарушения прикуса, исключается из разведения. В ситуациях, когда от вязки определенной пары, рождаются щенки (2 и более в помете) с нарушением прикуса, собак из разведения исключать не следует, просто не повторяйте данную комбинацию. Для того, чтобы нарушение прикуса передалось генетически, носителями нежелательного гена должны быть оба родителя.
Итак. Все, что знала о недокусе, рассказала. Тема формирования прикуса у собак достаточно скользкая и существует куча мнений и гипотез по этому поводу. Я высказала свое отношение к проблеме, основанное на собственном опыте и общении с коллегами-ветеринарами. Если кому есть что добавить или оспорить, милости прошу в обсуждение! Может вместе и разберемся что к чему:)
1. Схематическое изображение недокуса с отходом.
2. Недокус с отходом. Видно, как клык нижней челюсти травмируют небо верхней.
3. «Щенячий» недокус. Зазор небольшой. С большой вероятностью прикус исправится самостоятельно после смены зубов.
Источник: mydog.su